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起重机械安装周边环境确认
上传时间: 2014/3/14 ?? 文章来源: 本站 ?? 浏览次数: 2739 ??

市政建设及道路桥梁工程起重机械安装使用地点

周边环境确认表

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设备名称

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合格证编号

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生产制造

单位

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安装使用

地点

?

使用单位

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安装单位

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监理单位

?

?

序号

安装使用地点环境须确认项目

确认结果

(有、是/无、否)

备注说明

1

地面地下有无输油管道通过

?

?

2

地面地下有无易燃易爆气体管道通过

?

?

3

地面地下有无重要电缆、通讯线路、供电线路通过

?

?

4

高压输电线路是否符合安全距离要求

?

?

5

地面地下有无市政供水主管道通过

?

?

6

有无其它隐蔽性不安全因素

?

?

7

周边地质状况是否稳定

?

?

8

周边人行道、居民房屋、学校、幼儿园、商场、医院等是否采取安全防护措施

?

?

?

?

使

负责人:

(签名)

(盖公章)

年 ?月 ??日

?

?

负责人:

(签名)

(盖公章)

年 ?月 ??日?

?

负责人:

(签名)

(盖公章)

年 ?月 ??日

?

注:本确认表申报检验时提供检验机构留存

附件:Yhg_201562583830.doc
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